Гемодилюция

Особенности исследовательской работы

В исследование была включена 421 беременная, получавшая амбулаторно-поликлиническую помощь в женской консультации Южно-Уральского государственного медицинского университета и женской консультации Челябинской клинической больницы №6.

Критериями включения были:

• подтвержденная беременность,
• информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения были:

• многоплодная беременность,
• индуцированная беременность,
• позднее первое появление в дородовой клинике (после 25 недель гестации),
• смена места жительства и медицинского наблюдения во время беременности,
• наличие тяжелых психических расстройств,
• наличие тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации,
• наличие ВИЧ-инфекции, онкологических заболеваний, активного туберкулеза.

Регистрировались все осложнения беременности, в частности преэклампсия, плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока), наличие и выраженность анемии во время беременности, а также исходы: длительность и режим родов, масса плода при рождении.

Критериями диагностики анемии во время беременности были: снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л.

Все беременные с подтвержденной анемией получали лечение, основанное на приёме препаратов железа. После завершения наблюдения был проведен анализ соотношения шансов развития анемии в подгруппах:

       1) пациентка, родившая живого ребенка, и пациентка с потерей плода на различных этапах гестации;

       2) пациентки, родившие вовремя, и пациентки с преждевременными родами;

       3) пациентки с плацентарной недостаточностью (нарушением маточно-плацентарного кровотока) во                   время беременности и пациентки без плацентарной недостаточности;

       4) пациентки с преэклампсией и пациентки без преэклампсии;

       5) пациентки, родившие младенцев массой тела менее 2500 г и более 2500 г.

В каждом случае рассчитывались отношения шансов (Ош) и доверительные интервалы (95% Ди). Статистические расчеты проводились с использованием программы SPSS 22.0.

Принципы

Гемодилюция – это метод, позволяющий сохранить жизнь пациентам. У этого метода есть основные положения:

1. Гемодилюция – метод, позволяющий сохранить компоненты крови, а также обеспечить восполнение кровопотери до 25 % и сократить применение донорской крови.
2. Нормоволемическая, гиперволемическая гемодилюция – методы, способствующие раннему восстановлению показателей крови и нормализации гемостаза, а также снижающие риски развития ДВС-синдрома.
3. Медицинская процедура снижает вязкость крови без нарушения транспорта кислорода. Методы не оказывают влияние на новорожденных, снижают риски послеродовых гнойно-септических патологий.

Гемодилюция – это метод, улучшающий реологические свойства крови, ускоряющий удаление из тканей продуктов обмена, освобождающий организм от токсинов. Управляемая процедура позволяет изменять гематокритное число, коллоидно-осмотическое давление. При этом состав компонентов крови не меняется.

Метод ГУ применяется для профилактики, лечения нарушений КО давления, для дезинтоксикации, для возмещения кровопотери, при полицитемии. Также методику применяют для уменьшения объема применения донорской крови.

Последний удар

Однако основной удар по хакерам нанес глава США Дональд Трамп, который, кажется, сам не подозревал, что станет столь противоречивой фигурой для активистов. Ходили слухи, что многие «анонимные» американцы мечтали сплотиться с коллегами со всего мира, чтобы уничтожить Трампа — «исправить» то, что Америка может навлечь на себя, говорили они. Эти взгляды разделяли и старейшие активисты.

Фото: Leah Millis / Reuters

Но не все были согласны с ними: многим интернет-анархистам понравился тот хаос, который новый президент привнес в закостенелую политическую жизнь США. Их восхищало, что Трамп был выскочкой, не принадлежавшим к политической элите, и щелкнувшим по носу засидевшихся в помпезных кабинетах политиков. Не имело значения, был ли он сам плохим человеком — хактивисты приветствовали то, что он ворвался, будто природный катаклизм, и внес смуту в давно устоявшийся процесс. Такой человек вполне удовлетворял идеалам свободомыслящих киберборцов. Коллективный разум Anonymous раскололся, большинство групп не смогли прийти к консенсусу. Демократические перепалки в чатах привели к тому, что многие отделились от группировки.

После президентских выборов в США об Anonymous почти не слышно: их редкие атаки, скорее всего, стали делом рук новичков или неизвестных энтузиастов. Исследователь в области кибертехнологий Джейсон Фальтер заявил, что исчезновение крупных хакерских группировок нарушило баланс в мире, где большие компании и государственные власти контролируют абсолютно все. «Больше нет никого, кто бы в больших масштабах выуживал темные секреты правительства или корпораций. Больше нет группы, которая была бы беспристрастной и работала бы над использованием коррупции и секретов тех, кто контролирует ситуацию», — заключил он. По его словам, на Западе хакеры выполняли работу, которую не желали или не могли делать СМИ.

Мы еще повоюем

Однако бывшие активисты уточняют: причиной распада группировки стали не только конфликты, но еще и общее непонимание целей. По наблюдению Майкла Холланда, который, по его собственным словам, был верен Anonymous в течение многих лет, группировка прошла множество этапов развития — от компании фриков и троллей, которые шутят между собой и ведут активность «ради лулзов», до большого международного идейно мотивированного объединения. Взломы, уверен Холланд, были лишь долей процента от всей активности «анонимов» — но тем не менее, самой интересной. Бывшие «аноны», которые участвовали в кибератаках, перешли в легальный сектор: к примеру, многие из них профессионально занимаются информационной безопасностью, консультируют и выступают на конференциях. Они живут обычной жизнью и даже обзавелись семьями. Тем не менее, по словам Холланда, большинство надеются, что им еще удастся когда-нибудь повоевать.

Кадр: сериал «Мистер Робот»

По мнению Коулман, написавшей книгу об истории хактивистов, немалую роль в угасании энтузиазма сыграли и имиджборды: если ранее на таких площадках активные пользователи собирались во имя какой-либо цели (и именно так организовались первые группы Anonymous), то теперь юзеры обсуждают политику на интернет-платформах, ругаются и в основном не очень хотят что-либо делать. На вопрос, реальны ли Anonymous сейчас, она отвечает отрицательно, а нынешние «следы» их присутствия в сети называет призраками. Действительно, исследователи в области безопасности в течение нескольких лет фиксируют снижение хактивизма — с 2015 года число атак снизилось на 95 процентов. И этот период полностью совпадает с угасанием активности Anonymous. Будущее этого рода деятельности в прежнем виде также представляется им туманным. «Это все еще открытый вопрос», — заключает Коулман.

Зарубежные блогеры, оплакивая хакеров, переживают: миру, по их словам, необходимы новые технически подкованные «герои», которые смогут альтруистически спасать мир от зла, лжи и несправедливости. «Чтобы сделать все это, нужен кто-то особенный. Они должны быть незамеченными героями без злорадства», — заключил Фальтер, уверенный, что в современном мире никто не откроет людям глаза на правду, пока этим не займутся неизвестные хактивисты.

Наследие Anonymous действительно можно заметить везде, и не только в сети. Хактивизм стал яркой и жестокой мировой эпидемией, атрибутика и сленг анонимов проникли всюду и стали частью мировой культуры. Специалисты в области кибербезопасности уверены: о смерти этого явления говорить рано, скорее безымянные участники объединений взяли недолгую передышку. Услышим ли мы еще что-то об Anonymous — покажет время.

Сплошное разочарование

Исследователи уверены: Anonymous стали так мощны и известны, что название группировки превратилось в синоним неизвестного анархиста в сети. Именно этот образ позднее эксплуатировали сценаристы — к примеру, опасные хактивисты из сериала «Мистер Робот» полностью списаны с «анонимусов». Но если только за полгода в 2012-м группировка успешно провела восемь киберопераций (в том числе против ФБР, Интерпола и других крупных организаций), то в последние годы о подвигах хактивистов мало что известно.

По словам бывшего участника объединения Anonymous Грегга Хоуша, группировка никогда не была структурированной и организованной: ее частью мог стать каждый человек, желающий презентовать свою деятельность под «брендом» Anonymous. Если хакер назвал себя представителем объединения — то он автоматически становился членом движения. Среди участников были люди всех возрастов, исповедующих совершенно разные политические взгляды. Национальность, достаток, половая принадлежность — по словам Хоуша, группировке все равно, кто ты в реальной жизни. Это рождало определенные неудобства — такая разрозненность вела к общей разобщенности, — небольшие группы активистов могли общаться между собой, но о масштабных объединениях речи не шло.

Фото: Gary Cameron / Reuters

Конкретной цели у движения также не было: члены группировки исповедовали общий принцип «антиугнетения», и идеология для каждого воспринималась и воплощалась по-своему. Большинство выступали за борьбу с цензурой и контролем государства в сети, за распространение свободы в интернете. Подобная ситуация позволила объединению развить виртуальную демократию: если ряд активистов разделяет определенную идею или план, то есть шанс объединиться с соратниками и реализовать задуманное. Однако эта свобода оказалась проблемой: бывшие участники утверждают, что невозможно найти «анонима», который не был бы расстроен или разочарован хотя бы одной выходкой «коллег» в сети. Однако связь с группой заставляет их принимать все, что сделали другие участники под эгидой Anonymous. В конце концов это сыграло с участниками злую шутку.

Славный путь

На протяжении многих лет небольшие разрозненные группки хакеров, объединившиеся под именем Anonymous, один за другим совершали громкие атаки и взломы. Среди их жертв — правительства и крупные компании, страницы религиозных групп, системы крупных корпораций и банков

Организовавшись на площадке троллей и пранкеров 4chan в 2003-м, активисты (а точнее — хактивисты) Anonymous привлекли к себе всеобщее внимание спустя пять лет, когда организовали масштабную кампанию против саентологической церкви: от DDoS-атак на сайт до реальных протестных акций. Тогда хакеры Anonymous продемонстрировали невероятную сплоченность, и им удалось ярко заявить о себе как о большой и сильной субкультуре

Явить миру все свои возможности им удалось спустя два года: в 2010-м гендиректор компании HBGary Аарон Барр опрометчиво заявил, что готов деанонить членов Anonymous всем, кто заплатит за такую информацию, и будет рад сотрудничеству с ФБР. По его словам, все данные о хактивистах были найдены в соцсетях. Вскоре сайт компании оказался в руках взломщиков: они не только завладели доступом и слили в сеть корреспонденцию, но и взломали личные профили Барра на социальных платформах. Сообщалось, что они также удалили все содержимое его планшета, однако эти данные остались неподтвержденными. По всему миру гремел пугающий лозунг: «Мы Anonymous. Нас легион. Мы не прощаем. Не забываем. Ждите». Исследователь Парми Олсон предполагал, что девиз «Мы — Легион» выбран как особенно зловещий и намекает на библейское высказывание злой силы — «имя мне легион».

Материалы по теме
«Настали опасные времена»
Захват власти и новая мировая война: как хакеры за год стали еще опаснее

В последующие несколько лет Anonymous укрепили свои позиции: разбросанные по миру неизвестные хакеры выступали против цензуры, поддерживали пиратское движение и революции. Слава пришла быстро: в 2012-м журнал Time упомянул их в числе наиболее влиятельных персон в мире. Несколько лет активисты не сходили с полос газет, потрясая новыми выходками: они собирали данные об известных личностях, рассекречивали важные документы и вели войну с «Исламским государством» (ИГ, организация запрещена в России). К примеру, они собрали якобы полное досье на Дональда Трампа (включая номер личного мобильного и данные социального страхования), оправдывая свое звание «продолжателей WikiLeaks». Антиджихад велся с помощью взломов и заражений сайтов и аккаунтов последователей ИГ. В захваченных профилях в соцсетях нередко публиковался провокационный контент. Особенно хакерам полюбилось раскрашивать страницы радужными флагами и заливать на них гей-порно.

Периферическое сосудистое сопротивление

Падение периферического и легочного сосудистого сопротивления у матери связано с низким сопротивлением маточно-плацентарного кровообращения, сниженным средним АД и уменьшением концентрации эндогенных гормонов. Некоторые сообщения посвящены роли оксида азота в патогенезе вазодилатации. Венозный возврат увеличивается в результате повышения КДО ЛЖ, хотя давление его наполнения не повышается в результате структурных изменений (увеличение растяжимости). В I и II триместрах снижение общего сосудистого сопротивления, преобладающее над увеличением минутного сердечного выброса, приводит к уменьшению систолического и, особенно, диастолического давления. 

Метгемоглобинемия у новорожденных детей

Определение: метгемоглобин > 0,8 % общего гемоглобина.

Причины:

Передозировка местных анестетиков (прилокаин) при проведении эпидуральной анестезии во время родов.

Медикаменты: Azulfidine, Furadantin, сульфаниламиды.

Врожденные: Hb-M-аномалия, дефицит NADH-дифоразы.

Клиника:

Цианоз с грязно-серым оттенком

Нет признаков легочной или кардиальной патологии.

рO₂ в норме, сатурация (измеренная методом пульсоксиметрии) в норме (исключение: редкая форма Hb-M-Oldenburg).

Диагностика:

Определение уровня метгемоглобина

Совет: в норме капля крови на тампоне оксигенируется и становится светло-розового цвета, при метгемоглобинемии капля крови остается коричневой.

Лечение:

Метиленовый синий

При тяжелейшей интоксикации — заменное переливание крови.

Возможна длительная терапия аскорбиновой кислотой 1 мг/кг/сутки.

Осторожно: при передозировке возможен гемолиз

Лечение у новорожденных детей

Цель: гемодилюция до уровня венозного гематокрита 55—60 %.

Терапевтический выбор:

Адекватное введение жидкости препятствует дальнейшему повышению уровня гематокрита: 5 мл/кг/час, у доношенных детей до 20 мл/кг/час 5 % раствора глюкозы.

Гемодилюция (дискуссионно):

• Гематокрит > 70 % -» немедленное частичное заменное переливание крови.
• Гематокрит 65—70 % и клиническая симптоматика (диспное, нарушенная перфузия органов и т.д.).

Осторожно: избыточное поступление жидкости, респираторные осложнения и гипонатриемия. Практические мероприятия:

Практические мероприятия:

Периферическая гемодилюция: артериальное взятие крови, инфузия физиологического раствора (NaCl 0,9 %) в том же объеме через периферическую вену.

Гемодилюция через пупочный венозный катетер. NVK (сет для заменного переливания): при невозможности периферической гемодилюции.

Контроль:

При необходимости измерение центрального венозного давления до и после заменного переливания.

После заменного переливания контроль уровня венозного гематокрита через 1,4 и 24 часа.

После заменного переливания очень строгое наблюдение за ребенком в течение 4 часов, контроль уровня электролитов и сахара крови.

Удалить пупочный венозный катетер (кончик катетера на бактериологическое обследование).

Диспансерное наблюдение: контроль неврологического развития.

Шаг в пропасть

Первые ощутимые неприятности у Anonymous начались еще во времена расцвета: федеральные власти ряда стран не были готовы прощать анонимам их виртуальные выходки. Несколько хакеров, связанных с группой, были арестованы еще в начале 2010-х. Это не особенно испугало сообщество в целом: исследователи утверждают, что в чатах хактивистов царили радость и поддержка. Они были уверены, что просто отлично проводят время в компании единомышленников.

Джереми Хэммонд

Вскоре ряд участников Anonymous объединились с представителями другой группировки под названием LulzSec (также известна как The Lulz Boat), прославившейся взломами сайтов сената США, ЦРУ и самых защищенных корпораций. В 2012 году ряд участников обеих группировок был арестован, — сообщалось, что их сдал завербованный ФБР коллега Гектор Монсегур, известный как Sabu. Из-за него в руки властей попал известный хакер и активист Anonymous Джереми Хэммонд по прозвищу Anarchaos. К этому времени он уже отсидел два года за взлом политической компании Protest Warrior, — тогда он украл данные пяти тысяч платежных карт, из принципа не потратив ни цента. За несколько лет до этого, будучи подростком, он основал легендарный портал HackThisSite, который позволял желающим «культурно» тренироваться во взломах. В 2012-м Хэммонда приговорили к десяти годам лишения свободы за атаку на госсистемы и аффилированные с правительством компании, — в том числе на частную разведывательную фирму Stratfor. Об условно-досрочном освобождении хакер сможет попросить лишь в 2021 году.

Вскоре, по оценкам исследователей, за несколько лет правоохранителям из разных стран удалось отыскать более сотни хактивистов. Американские власти дали понять: хакеры для них превратились из маргиналов в серьезную угрозу, и они всегда готовы напомнить, что способны на насилие. В 2015 году журналист и основной спикер Anonymous Барретт Браун был приговорен к пяти годам лишения свободы и штрафу в размере 890 тысяч долларов. Тогда пятилетний срок для пресс-секретаря объединения был воспринят как чудо: в течение предыдущих 2,5 лет за решеткой он пытался убедить следствие в своей невиновности, так как в совокупности ему грозило более ста лет тюрьмы. В итоге, учитывая отбытый срок, ему оставалось провести за решеткой еще 63 месяца.

Браун занимался информационным сопровождением Anonymous: многие хакеры недолюбливали его за напыщенные высказывания от имени объединения, однако понимали, что он искренне болеет их общим делом. Исследовательница Биелла Коулман даже окрестила Брауна «министром пропаганды» Anonymous. На своем авторском портале Project PM Браун распространял украденные хактивистами документы. Инцидент со взломом Stratfor стал для него фатальным, как и для Хэммонда: однако Браун никогда не был хакером, по сути он только скопировал ссылку на базы данных с украденной информацией. Поводом для иска стали угрозы агенту ФБР, высказанные им в видеочате. Череда арестов известных участников Anonymous вкупе с последним громким делом нанесли мощный удар по хактивистам.

Геморрагический шок. Причины и механизмы развития геморрагического шока

Причиной геморрагического шока является острая кровопотеря любого генеза, в частности, травма, операция, повреждение органов и тканей патологическим процессом. Наиболее часто встречаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта (в 85% язвенной этиологии) и акушерско-гинекологические кровотечения.

В чистом виде массивная кровопотеря и геморрагический шок наблюдаются относительно редко, чаще сопутствуют или являются компонентом травматического, септического или других видов шока как проявление тяжелых циркуляторных расгройств.

Патогенез геморрагического шока

У молодых здоровых людей кровопотеря 500-750 мл или до 10% ОЦК не вызывает значительных гемодинамических изменений. Остро возникший дефицит ОЦК (более 20-25%) ведет к уменьшению венозного возврата и, как следствие, снижению сердечного выброса и артериального давления.

В ответ на артериальную гипотензию барорецепторы высокого давления дуги аорты вызывают активацию симпато-адреналовой системы с выбросом в кровь катехоламинов (концентрация адреналина может увеличивается в 2 раза, норадреналина – в 6 раз). Адреналин, воздействуя на Р-адренорецепторы, вызывает тахикардию, спазм артерий и вен, содержащих 70% ОЦК.

Спазм сосудов кожи, подкожной клетчатки, желудочно-кишечного тракта может обеспечить поступление в сосудистое русло до 500-600 мл крови. Норадреналин, влияя на а-адренорецепторы, вызывает спазм мелких сосудов – артериол и венул, определяющих ОПСС.

Уменьшение давления крови в капиллярах и снижение гидростатического давления приводят к поступлению межтканевой жидкости в кровеносное русло (аутогемодилюция) с начальной скоростью 100 мл/ч.

В дальнейшем скорость поступления жидкости замедляется с восстановлением ОЦК до нормы в течение 18-48 часов. Этот процесс носит двухфазный характер. В первую фазу (ограниченную временем кровотечения) в кровь поступает безбелковая жидкость, которая достаточно быстро выводится почками.

Во второй фазе (через 2-24 часа) объем плазмы восстанавливается межклеточной жидкостью, содержащей белок. Путем аутогемодилюции организм способен самостоятельно восполнить до 30% ОЦК.

Клинически аутогемодилюция проявляется внеклеточной гипогидратацией (снижение тургора кожи, западение глазных яблок). Вазоконстрикция, вызванная гиперкатехолемией, приводит к большому числу нежелательных эффектов.

Спазм сосудов кожи и нарушение микроциркуляции клинически проявляется бледностью кожных покровов и мраморным рисунком кожи.

3.

Вазоспазм в бассейне ЖКТ вызывает некроз слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием так называемых “стрессорных” язв.

4. Констрикция сосудов кожи, подкожной клетчатки, мышц обусловливает развитие тканевой гипоксии, приводящей к накоплению недоокисленных метаболитов, ацидозу и повреждению клеточных мембран эндотелия.

Образующиеся в сосудах микроэмболы, включающие тромбоциты и лейкоциты, с током крови попадают в малый круг кровообращения, вызыват микротромбоз спазмированных сосудов легких, нарушение вен-тиляционно-перфузионных соотношений, что является предпосылкой к развитию респираторного дистресс-синдрома.

6.

Нарушение микроциркуляции, вызванное гиперкатехолемией, помимо изменения реологии крови, приводит к ее скоплению в капиллярах и выключению значительного количества жидкости из кровотока, в результате чего развивается феномен патологического депонирования (“секвестрации”).

Основу “секвестрированной” крови составляют агрегаты клеток, капли жира, активные полипептиды, кислые метаболиты и другие продукты клеточной деструкции. Образно говоря, такое “кровяное озеро” быстро превращается в болото, так как стаз и ацидоз подготавливают почву для внутрисосудистой коагуляции – синдрома ДВС.

Диагностика геморрагической гиповолемии, как правило, не вызывает затруднений.

Определенные трудности возникают при определении объема кровопотери и степени шока в случае развития картины гиповолемии без артериальной гипотензии.

– Также рекомендуем “Способы определения объема кровопотери.”

Оглавление темы “Язвы. Эмболии. Шок.”: 1. Стрессовые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 2. Диагностика стрессовых язв. Профилактика стрессовых язв у больных. 3. Тромбоэмболия легочной артерии. Клиника и диагностика тэла. 4. Лечение тромбоэмболии легочной артерии. 5. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии. 6. Жировая эмболия. Диагностика и лечение жировой эмболии. 7. Геморрагический шок. Причины и механизмы развития геморрагического шока. 8. Способы определения объема кровопотери. 9. Лечение геморрагического шока. 10. Тактика ведения больного с геморрагическим шоком.

Симптомы анемии при беременности

Все нижеперечисленные признаки анемии у беременных могут наблюдаться у любой будущей мамы, это говорит о том, что в период беременности в той или иной степени присутствует дефицит железа, но диагноз анемии можно поставить после исследования крови.

Признаки анемии при беременности:

• бледность кожи и слизистых оболочек;
• слабость, повышенная утомляемость;
• склонность к обморокам;
• слабость мышц, гипотония;
• головная боль, шум в ушах, головокружения;
• возбуждение или подавленность;
• сухость кожи и слизистых с затруднением дыхания,
• изменение ногтей, выпадение волос;
• тахикардия, одышка;
• извращение вкуса;
• предрасположенность к инфекциям.

Особенности процедуры

Метод проведения процедуры зависит от исходного состояния гемодинамики, от исходного объема крови. Если нет дефицита объема, то проводится предварительная эксфузия нужного объема с одновременным заместительным переливание крови. При гиповолемии замещающие растворы переливают без кровопускания. Вся получаемая во время процедуры кровь хранится до следующей инфузии или же используется для возмещения кровопотери.

Объем переливаемой жидкости зависит от объема цикрулируемой крови, уровня ее разбавления. Установлено, что положительное влияние оказывает разбавление крови на 25 % от величины объема. При более сильном разбавлении, до 35-40 %, опасно снижение концентрации элементов крови, но бывают ситуации, когда эти недостатки компенсируются.

После устранения сенсорного воздействия активируются механизмы гомеостаза. Вся попавшая жидкость выводится из организма естественным путем при диурезе. Возможно выделение жидкости через рану. Скорость выведения жидкости может регулироваться путем воздействия на диурез. Это используют тогда, когда необходимо быстро вывести из организма раствор и в некоторых других случаях.

Методика нормоволемической гемодилюции

А. Подходящими кандидатами на проведение нормоволемической гемодилюции являются пациенты с нормальными значениями Ht и сердечным резервом, у которых предполагается кровопотеря объемом как минимум 1000 мл или 20—30% объема циркулирующей крови. К типичным вмешательствам, требующим проведения нормоволемической гемодилюции, относятся протезирование суставов, аортокоронарное шунтирование, резекция печени и хирургические вмешательства на костях таза, позвоночнике и при злокачественных опухолях.

Относительными противопоказаниями к нормоволемической гемодилюции являются:

• анемия в предоперационном периоде (уровень гемоглобина
• ишемическая болезнь сердца (ИБС),
• цереброваскулярная болезнь,
• дисфикция миокарда,
• заболевания легких,
• гипертензия,
• цирроз печени,
• коагулопатии,
• сахарный диабет,
• пожилой возраст,
• прием препаратов, угнетающих функцию сердца.

Однако известно, что нормоволемическая гемодилюция успешно применяется у пациентов с ишемической болезнью сердца. У пациентов со сниженными сердечными резервами может понадобиться проведение инвазивного мониторинга с целью поддержания эуволемии, нормальных показателей давления сердечного наполнения, транспорта кислорода и сатурации смешанной венозной крови на фоне изоволемической гемодилюции. Необходимое требование перед началом процедуры — эуволемический статус.

Б. Определите допустимый для забора объем крови, используя формулу:

где ДК — допустимая кровопотеря, УОК — установленный объем крови, Ht_s — стартовый уровень гематокрита, Ht_f— уровень гематокрита, планируемый после процедуры; Ht_avg — полусумма Hts и Htf. Необходима гемодилюция до уровня Ht 27-30 или ниже.

В. При строжайшем соблюдении правил асептики осуществите забор артериальной или венозной крови пациента до индукции анестезии или в промежуток времени между индукцией и началом значимой кровопотери в резервуары со стандартным цитратфосфатнодекстрозоаденозиновым раствором (CPD-A), полученные из банка крови. Осуществляйте частое встряхивание резервуара с кровью для обеспечения адекватного распределения антикоагулянта. Установите перекрывающий кран и шприц в систему между сосудистым доступом и резервуаром для облегчения прохождения крови по системе. Поместите на резервуар шкалу, позволяющую определить объем забранной крови. Стандартные резервуары предназначены для забора 450 мл крови, резервуары другого объема имеют соответствующую маркировку. Осуществляйте четкую маркировку резервуаров с указанием имени пациента, номера истории болезни, даты, времени и объема забранной крови. После забора крови возместите ее объем кристаллоидами в отношении 3:1 или коллоидами в отношении 1:1. При наличии показаний проводите инвазивный мониторинг центрального венозного давления и давления заживления в легочной артерии.

Г. Для поддержания функции тромбоцитов кровь может храниться в резервуарах с CPD-A до 4 ч без охлаждения. В случаях, когда требуется более длительное хранение крови, допускается ее пребывание в холодильнике до 12 ч. Большинство банков крови не осуществляют хранение крови, забранной в операционной.

Д. Показания к реинфузии аутокрови сходны с таковыми при переливании аутологичной крови, но не столь строгие. В случае, если кровь выносится за пределы операционной, существует риск организационных (канцелярских) ошибок, которые могут стать причиной трансфузионных осложнений. Если кровь не покидает пределов операционной, основной проблемой становится риск бактериального загрязнения.

Е. При возникновении показаний к трансфузии осуществляйте реинфузию консервированной в резервуарах крови в обратном порядке: порция крови с самой высокой концентрацией эритроцитов и сывороточного белка, которая была забрана в самом начале, переливается последней. Кровь, не перелитая в раннем послеоперационном периоде, не может быть передана на хранение для дальнейшего использования без особого распоряжения банка крови.