I. понятие о терминальном состоянии

Патоморфологическая диагностика основных типов терминальных состояний

Патоморфологические эквиваленты основных типов терминальных состояний

Примечание. Норм.- в пределах нормальных значений; сниж. – снижено; сл.увелич. – слабо увеличено; увелич. – увеличено; зн. увелич. – значительно увеличено

Причины у человека

Существует большое количество факторов, влияние которых может спровоцировать остановку сердца или прекратить работу центров головного мозга.

Выделяют следующие основные причины наступления терминального состояния у людей всех возрастов:

• обильная кровопотеря, которая делает невозможным дальнейшее функционирование организма;
• критические перепады атмосферного давления или внезапное изменение температурного режима;
• острая интоксикация биологическими ядами или химическими веществами;
• поражение разрядом электрического тока;
• тяжелые механические травмы тела несовместимые с жизнью;
• продолжительное воздействие высоких температур;
• нарушение процесса кровообращения, вызванного тромбозом магистральных сосудов;
• опухоли злокачественной этиологии, метастазы которых распространились по всему телу.

Терминальное состояние может быть вызвано развитием различных заболеваний внутренних органов и систем, которые впоследствии привели к полной потере их функций. Своевременное устранение вышеперечисленных причин позволяет не допустить возникновения необратимых изменений в человеческом организме.

Признаки эффективности реанимации

Признаки эффективности реанимации: меняется цвет кожи и даже ее температура, сужаются зрачки, появляется реакция их на свет, непроизвольное пульсация сонной и бедренной артерий, а иногда и лучевой, начинает определяться АД, у некоторых пациентов возникают непроизвольные дыхательные движения, а затем возвращается сознание.

После восстановления самостоятельного кровообращения массаж сердца прекращают. Если появилось спонтанное дыхание, продолжают вспомогательную вентиляцию легких до полного восстановления адекватного дыхания: при определении учащенного дыхания делают вдох вместе с больным, затем 1-2 вдохи пропускают и снова — вдох вместе с больным. С помощью вспомогательной вентиляции можно предотвратить повторную остановку сердца. В случаях раннего прекращения ИВЛ реанимация чаще бывает безуспешной.

При отсутствии признаков эффективного кровообращения в течение 30-35 мин больного следует признать умершим и реанимационные мероприятия прекратить. Если же наблюдаются признаки эффективного кровообращения, но тенденции к восстановлению самостоятельной сердечной деятельности не прослеживают, реанимацию продолжают 1,5 часа и более, до получения положительного эффекта (восстановление сердечного ритма) или установления признаков биологической смерти.

При электротравмы, поражении молнией, утоплении, переохлаждении, отравлении наркотиками реанимационные мероприятия необходимо продолжать не менее 60 мин.

Диагностика

Пульсоксиметрия при терминальных состояниях показывает насыщение крови кислородом менее чем на 90 %

Признаки терминальных состояний могут выявляться проведением следующих способов диагностики:

• физикальные методики: частота дыхания более 36 или менее 8 в минуту, частота пульса более 130-140 или менее 40 ударов за минуту, показатели систолического артериального давления менее 80 мм рт. ст., приглушенность тонов сердца, неровный сердечный ритм, пульсоксиметрия указывает на сатурацию (то есть насыщение) крови кислородом менее 90 %;
• анализы крови: снижение рН крови до менее 7.35, периферическая гипоксемия менее 10 мм, центральная гипоксемия менее 10-12 мм рт. ст., уровень углекислого газа более 50 мм рт. ст.;
• инструментальные методы: оценка показателей жизнедеятельности (пульса, артериального давления, сатурации, дыхания и сердечного ритма) анестезиологическим монитором, для выявления причин проводится рентгенография, КТ, лапароскопия, сцинтиграфия и другие методики (выбор способа обследования определяется клиническим случаем).

Состояние терминальное — тактика ведения

Оживление (реанимация) — комплекс экстренных мер, используемых при выведении пациента из клинической смерти
Успех реанимационной помощи определяется прежде всего фактором времени
Успешное выведение пациента из клинической смерти вероятно только тогда, когда меры по оживлению применяет первый человек, на глазах у которого прекратилось кровообращение и исчезло сознание.

На 1 этапе — мероприятия высшей срочности
ИВЛ
Массаж сердца.
Схема сердечно-лёгочной реанимации (схема ABC).
Цель — возобновление циркуляции крови, достаточно насыщенной кислородом, прежде всего в бассейнах мозговых и венечных артерий.
А. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей
Запрокидывание головы с переразгибанием шеи
Выведение вперёд нижней челюсти
Применение дыхательной трубки (носового или ротового S-образного воздуховода)
Интубация трахеи (в условиях операционной или палаты интенсивной терапии).
 В. ИВЛ 4 Экспираторными методами: изо рта в рот, изо рта в нос, изо рта в воздуховод
Различными дыхательными приборами: мешок Амбу, аппараты ИВЛ.
С. Поддержание циркуляции крови
Вне операционной -закрытый массаж сердца
В условиях операционной, особенно при вскрытой грудной клетке, — открытый массаж сердца
Во время лапаротомии — массаж сердца через диафрагму.
На 2 этапе:
Сердечно-лёгочная реанимация по схеме ABC
Избирательное медикаментозное и инфузионное лечение
Цель: закрепление успеха оживления, если он достигнут и самостоятельное кровообращение восстановилось в результате насосной функции миокарда пациента.
На 3 этапе в условиях достаточно эффективного кровообращения с восстановлением ЧСС и субнормального или даже нормального системного АД 
Лекарственные
Трансфузи-онные
Хирургические воздействия
Цели
Закрепить достигнутый успех реанимации
Предотвратить рецидив остановки кровообращения
Провести коррекцию ранних проявлений болезни оживлённого организма.

Освободить дыхательные пути от возможных препятствий.
Изменить наполнение правых камер сердца, особенно при наличии у пациента критической кровопотери
Поднять ноги пострадавшего на 50—70 см выше уровня сердца (если он лежит низко)
Перевести в положение Тренделенбурга.
Произвести 3—4 вдувания в лёгкие пациента.
Проверить наличие признаков остановки кровообращения.
Нанести 1—2 прекардиальных удара кулаком по грудине.
Осуществить 5—6 компрессий грудной клетки.
Последующий рабочий ритм реаниматора — 2 вдувания и 10 компрессий на протяжении 10—15 мин.
На фоне продолжающейся реанимации установить в доступную периферическую вену инфузионную систему с кристал-лоидным раствором.
Ввести в трахею 1 -2 мг адреналина, разведённого в крис-таллоидном растворе, проколом ниже щитовидного хряща по средней линии.
Если к этому моменту пациент интубирован, ввести 3—4 мг адреналина в интубационную трубку.
Подключить ЭКГ-монитор (если он имеется поблизости) и оценить характер расстройств сердечной деятельности
Асистолия
Фибрилляция желудочков.
Только при фибрилляции — дефибрилляция (электрическая деполяризация).
Из-за высокой частоты осложнений (пневмоторакс, повреждение венечных артерий, миокардиальный некроз после введения адреналина или кальция хлорида) внутрисердечное введение препаратов используют как мероприятие последнего резерва.

Отчётливые ритмичные толчки, совпадающие с ритмом массажа сердца, на сонной, бедренной или лучевой артерии
Кожа носогубного треугольника розовеет
Зрачки сужаются, проходя при этом этапы анизокории и деформации
Восстановление самостоятельного дыхания на фоне закрытого массажа сердца.

Восстановление самостоятельных сердечных сокращений
Определение пульсации

Отсутствие грубых изменений ритма сердечных сокращений
Значительной брадикардии
Предельной тахикардии
Чёткое определение уровня системного АД
Как только непосредственный успех достигнут, возможно:
Завершить необходимое экстренное хирургическое вмешательство
Перевести пациента в палату интенсивной терапии.

Восстановление:
Самостоятельного дыхания
Рефлекторной активности
Сознания умиравшего
Такой вариант успешной реанимации может выявиться не сразу после проведённых мероприятий, а спустя некоторое время.

Клиническая смерть

Этап умирания, во время которого при своевременном врачебном вмешательстве, больного можно вернуть к жизни. Длится он несколько минут после полной остановки дыхательной и сердечной деятельности. В это время происходит прекращение обменных процессов в организме, начинаются необратимые изменения в тканях головного мозга. Гибель клеток начинается на 5 – 7 минуте клинической смерти. Если в течение этого времени начинаются реанимационные мероприятия, то функции этих клеток могут быть восстановлены.

Продолжительность клинической смерти зависит от многих факторов. В первую очередь это длительность умирания. Если смерть наступила внезапно, то период, во время которого возможно полноценное оживление организма, может достигать до 7 минут. Если же смерти предшествовала длительная агония, во время которой ткани подвергались длительной гипоксии, то время клинической смерти сокращается практически вдвое. Также на длительность данного периода влияет возраст умирающего и его температура тела. Чем больной моложе, тем дольше время клинической смерти. А при искусственном понижении температуры тела (до 100 С) длительность клинической смерти может быть продлена до 60 мин.

Читайте подробнее: клиническая смерть.

Прогноз

Прогноз на выздоровление и полное восстановление организма, функций внутренних органов и центральной нервной системы является благоприятным лишь в том случае, если качественные реанимационные мероприятия были проведены в течение 1-3 мин. При этом головной мозг не должен страдать от гипоксии больше указанного периода времени.

Если в кровь больного не поступал кислород на протяжении 4-7 мин., то шансы купирования патологического состояния минимальны. Согласно данным медицинской статистики, те пациенты, которые не дышали больше 3 мин., а затем были реанимированы и выведены из терминального состояния, получили необратимые повреждения мозга.

Больные данной категории становятся инвалидами, находятся в вегетативном состоянии, либо же их сознание сохранено, но они ограничены в самостоятельном передвижении.

Терминальное состояние человеческого организма — это последовательное и поэтапное угасание жизненных процессов в организме. Данная патология характеризуется постепенным снижением функций внутренних органов, тяжелым кислородным голоданием головного мозга и снижением активности центральной нервной системы.

Больные с признаками терминального состояния находятся без сознания, не реагируют на внешние раздражители, отличаются бледностью и синюшностью кожных покровов, критически низкими показателями артериального давления, судорогами нижних конечностей, нарушением сердечного ритма.

В отношении пациентов с подобной симптоматикой в течение 1-3 мин. должны быть проведены неотложные реанимационные мероприятия.

Шок IV степени

Тяжелый шок – это состояние сильной гипоксии организма из — за нарушения доставки кислорода к жизненно важным органам. При шоке резко падает артериальное давление, в крови повышается содержание молочной кислоты. Возможно развитие ДВС – синдрома, для которого характерно нарушение свертываемости крови. Также может развиться печеночная или почечная недостаточность. Помимо этого при шоке могут проявляться и симптомы заболевания, вследствие которого он развился. Это может быть внутреннее кровотечение, аллергическая реакция и нарушение дыхания.

Если во время шока не оказать экстренную медицинскую помощь, то тяжелый шок зачастую приводит к смерти больного.

Исход развившегося терминального состояния практически всегда зависит от вовремя оказанной неотложной помощи. Если реанимационные мероприятия начинаются медицинским персоналом сразу и в полном объеме, то больного можно не только вернуть к жизни и вывести его из патологического состояния, но и вернуть его впоследствии к полноценной жизни. Во время развития терминального состояния оказывается симптоматическая неотложная медицинская помощь. Она может быть как медикаментозной, в соответствии с развивающимся симптомокомплексом, так и направленная на немедленное восстановление жизнедеятельности организма (сердечно — легочная реанимация, включающая в себя непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких).

Если терминальное состояние развивается внезапно в больничной палате, то больного следует немедленно перевести в отделение реанимации и анестезиологии для дальнейшего проведения реанимационных мероприятий и осуществлении круглосуточного наблюдения за пациентом.

К какому врачу обратиться?

Все признаки терминальных состояний – артериальная гипотония, нарушения пульса, затрудненность дыхания – указывают на необходимость вызова врача-реаниматолога или бригады скорой помощи. В условиях стационара больному проводятся анализы крови, физикальное обследование и исследования, необходимые для выявления первопричин терминальных состояний (рентгенография, КТ и пр.).

Терминальные состояния сопровождаются критическим нарушением жизненно важных функций организма и отличаются высоким риском наступления клинической и биологической смерти. В зависимости от характера и степени выраженности проявлений выделяют 7 основных разновидностей этих состояний. При их развитии больной нуждается в оказании незамедлительной квалифицированной помощи.

Лекция преп. И. В. Рогозиной на тему «Терминальные состояния»:

Онлайн-курсы СПбГУ, проф. М. И. Гурьянов рассказывает о терминальных состояниях:

Классификация

Терминальные состояния разделяются специалистами на несколько разновидностей в зависимости от имеющихся критических нарушений, степени выраженности нарушений жизненно важных функций и предполагаемых прогнозов на выживание больного. Выделяется 7 основных типов терминальных состояний:

• Шок IV степени – развивается на фоне циркуляторной дисфункции, сопровождается ухудшением поступления крови в ткани и протекает с нарушениями функций нескольких органов или систем. Состояние может вызываться острой кровопотерей, значительным обезвоживанием, тяжелыми нарушениями функций сердца, адреногенитальным синдромом, тиреотоксическим кризом, аллергическими реакциями, интоксикациями и генерализованными инфекциями. Основным проявлением этой степени шока становится централизация сосудистой деятельности.
• Терминальная кома. Это состояние сопровождается сильнейшим угнетением стволовых структур мозга и центральной нервной системы. В большинстве случаев приводит к развитию полиорганной недостаточности. Если больному не оказываются реанимационные мероприятия, то терминальное состояние приводит к клинической и биологической смерти.
• Коллапс. Это терминальное состояние сопровождается резкой коронарной недостаточностью и снижением тонуса сосудистых стенок, уменьшением объема циркулирующей крови и сердечного выброса. В результате ткани недополучают обогащенную кислородом кровь, мозг страдает от резкой гипоксии и происходит снижение практически всех функций организма. Критическая артериальная гипертензия может провоцироваться тяжело протекающими острыми инфекциями, передозировками средств для снижения давления, ганглиоблокаторов и инсулина, сердечными и абдоминальными патологиями. При отсутствии неотложной помощи у больного останавливается ток крови и наступает клиническая, а затем и биологическая смерть.
• Терминальная пауза. Это критическое состояние сопровождается задержкой дыхания на 2-4 минуты. Оно приводит к резкому замедлению пульса, адинамии, отсутствию рефлексов, невозможности определения артериального давления. При отсутствии правильной диагностики может приниматься за клиническую смерть.
• Преагональное состояние. Эта разновидность терминальных состояний приводит к угнетению дыхания, сознания и снижению кровенаполнения тканей обогащенной кислородом кровью. Продолжительность этих нарушений взаимосвязана с причиной их развития. Если преагония провоцируется массивным кровотечением, то терминальное состояние может длиться несколько часов, а в случае тяжелых хронических заболеваний – около суток. При несовместимых с жизнью травмах (например, размозжении головного мозга или значительных травмах сердца) это терминальное состояние не развивается, и пострадавший погибает сразу же.
• Агония. Это критическое угнетение жизненно важных функций характеризуется проявлениями последней вспышки процессов жизнедеятельности. У больного на непродолжительный период восстанавливается коронарная и дыхательная активность, незначительно компенсируется коллапс, стабилизируется сознание на несколько минут.
• Клиническая смерть. Это терминальное состояние является переходным состоянием между жизнью и биологической смертью. Оно сопровождается остановкой кровообращения, пульса, дыхания, сознания и длится около 3-5 (иногда 7) минут. В условиях выраженной гипотермии сохранение жизнедеятельности может продлеваться до 30-40 минут. Предотвращение биологической смерти обеспечивается только своевременным проведением реанимационных мероприятий.

2.2. Фазы терминального состояния

1. Преагональное состояние.

Это этап умирания, состояние, которое предшествует агонии и характеризуется развитием торможения в высших отделах центральной нервной системы.

Проявления:

• сумеречное сознание (помрачнение сознания);
• нарушение деятельности центральной нервной системы (сопор или кома);
• низкое артериальное давление;
• слабый и частый пульс (пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях);
• аритмия;
• расстройство дыхания;
• бледность;
• резкое понижение температуры тела.

В тех случаях, когда организм имеет возможность включить различные компенсаторные механизмы (например, при кровопотере), преагональное состояние может достигать нескольких часов, даже если лечебная помощь не проводилась.

2. Терминальная пауза

Следующий этап умирания. Развивается вслед за преагональным состоянием. Продолжается 1-4 минуты.

Проявления:

• дыхание прекращается;
• развивается брадикардия (нарушение сердечного ритма), иногда асистолия (прекращение деятельности сердца). Через 4-5 с после остановки сердца происходит потеря сознания (отсутствует реакция пострадавшего на звуковой или тактильный раздражитель – окрик, похлопывание по щеке);
• исчезает реакция зрачка на свет, зрачки расширяются.

3. Агония

Этап умирания, который связан с активизацией компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. В большинстве случаев предшествует наступлению смерти.

Проявления:

• давление и пульс не определяются;
• терминальное (агональное) дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц;
• либо слабые редкие дыхательные движения малой амплитуды;
• исчезает болевая чувствительность;
• краткое восстановление, а затем потеря сознания;
• дыхание становится затруднённым и хриплым, в бронхах скопливается слизь, которая не может быть выведена из-за ослабления соответствующих мышечных механизмов, что вместе с накоплением отечной жидкости в лёгких, при невозможности отхаркивания, делает дыхание клокочущим (предсмертное хрипение). Агональное дыхание продолжается после наступления смерти в течение ещё 15-20 секунд.

4. Клиническая смерть

Обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью.

Проявления:

• прекращается деятельность сердца и дыхания;
• полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма.
• зрачки расширены;
• кожные покровы холодные;
• рефлексов нет.

При этом гипоксия (кислородное голодание) не вызывает необратимых изменений в наиболее к ней чувствительных органах и системах. Данный период терминального состояния, за исключением редких и казуистических случаев, в среднем продолжается не более 3-4 минут, максимум 5-6 минут (при исходно повышенной или нормальной температуре тела).

Однако иногда терминальный период бывает таким длительным и тяжёлым, что в коре головного мозга развивается состояние необратимости, когда реанимационные мероприятия оказываются бессмысленными и оживление человека невозможно даже после нескольких секунд клинической смерти.

Биологическая (истинная) смерть

Необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях.

Проявления:

• отсутствие реакции глаза на раздражение (надавливание);
• помутнение роговицы, образование треугольников высыхания (пятен Лярше);
• появление симптома «кошачьего глаза»: при боковом сдавливании глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель (появляется этот признак через 30-40 мин);
• в дальнейшем обнаруживаются трупные пятна (багрово-синюшное окрашивание кожи в виде пятен с неровными краями за счет стекания и скопления крови в низкорасположенных участках тела. Формируются через 1,5-2 ч после остановки сердца);
• охлаждение тела (температура тела падает на 1° за 1 ч при температуре окружающего воздуха 16-18°С);
• затем возникает трупное окоченение (своеобразное уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивного движения в суставах. Начинается с мышц лица и верхних конечностей, затем переходит на туловище и нижние конечности. Проявляется через 2-4 ч после прекращения сердцебиения) ит.д.

Возвращение человека к жизни из состояния биологической смерти невозможно.

Способы первой помощи

Человеку, у которого возникли признаки терминального состояния, необходимо оказать первую доврачебную помощь.

Для этого потребуется выполнить следующие действия:

1. Уложить больного на спину и проверить ротовую полость на предмет остатков пищи или наличия зубных протезов.
2. Освободить шею и грудную клетку потерпевшего от одежды.
3. Убедиться, что больной лежит на ровной и твердой поверхности.
4. Вызвать скорую помощь.
5. До приезда медиков выполнять сердечно-легочную реанимацию, которая заключается в искусственной вентиляции легких и закрытом массаже сердца.

На поверхность нижней трети грудной клетки с незначительным смещением в левую сторону ставят ладони рук. После этого выполняются энергичные компрессионные нажатия на грудину с уровнем ее прогиба 4-5 см.

После каждых таких 15 компрессий необходимо делать 2-3 сильных дыхательных движения, направленных на насыщение легких потерпевшего достаточным количеством воздуха. Затем следует проверить наличие пульса.

Виды терминальных состояний

Предагональное состояние

Предагональное состояние — сознание угнетено, пульс не прощупывается, при прослушивании тоны сердца резко ослаблены, частота сердечных сокращений вначале увеличена, а затем уменьшена, артериальное давление снижается, дыхание частое и поверхностное, реакция на различные раздражители резко снижена.

Терминальная пауза

Терминальная пауза — временная задержка дыхания, сознание, пульс, рефлексы отсутствуют, частота сердечных сокращений резко уменьшена, артериальное давление близко к нулю.

Агония

Агония — отсутствуют сознание и болевая чувствительность, зрачки расширены, дыхательные движения либо слабые редкие, либо короткие максимальные быстрые вдох и выдох. Эффективность сердечных сокращений после терминальной паузы несколько воз- растает, что приводит к небольшому повышению артериального давления. При этом возможно восстановление сознания. Эти при- знаки не свидетельствуют об улучшении состояния пострадавшего. К концу агонии ритм сердечных сокращения замедляется, снижается артериальное давление. Во время агонии часто наблюдаются тонические судороги (мышцы тела резко напряжены), непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Проявление и продолжительность агонии зависит от вызвавших ее причин.

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия

Для того, чтобы пресечь дальнейшее прогрессирование терминального состояния, врач-реаниматолог может использовать следующие методы неотложной терапии:

• дефибрилляция сердечной мышцы;
• подключение дыхательной системы пациента к аппарату искусственной вентиляции легких;
• инъекционное введение лекарственных препаратов, стимулирующих ритмическую активность сердца, повышающие тонус магистральных сосудов и уровень артериального давления;
• медикаментозная детоксикация организма в случае тяжелого отравления;
• проведение экстренной хирургической операции, которая позволит восстановить полноценное кровообращение, сердцебиение, выполнение акта дыхания.

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия проводится до тех пор, пока сохраняется целесообразность поддержания жизненных процессов в организме пациента. После начала процесса отмирания клеток головного мозга применение данных лечебных манипуляций не имеет смысла.

Дыхание в состоянии агонии

Оно может стать слабым с движениями малой амплитуды. Но иногда больные резко вдыхают и выдыхают. В минуту они могут совершить от 2 до 6 таких дыхательных движений. Перед умиранием в процесс задействуются мышцы всего туловища и шеи. Внешне кажется, что такое дыхание весьма эффективно. Ведь больной вдыхает полной грудью и полностью выпускает весь воздух. Но на самом деле такое дыхание при агональном состоянии позволяет очень слабо вентилировать легкие. Объем воздуха не превышает 15% от нормального.

Неосознанно при каждом вдохе больной запрокидывает голову, у него широко открывается рот. Со стороны кажется, будто он пытается заглотнуть максимальное количество воздуха.

Но агональное состояние сопровождается терминальным отеком легких. Это связано с тем, что больной находится в состоянии острой гипоксии, при которой увеличена проницаемость капиллярных стенок. Помимо этого в легких существенно уменьшается темп кровообращения, происходит нарушение процессов микроциркуляции.